Необходимость и оправданность общей анестезии уже ни у кого не вызывает сомнений. В хирургическом секторе медицины общий наркоз необходим как воздух. Кроме этого, данный метод применяют стоматологи в особо неприятных ситуациях, гинекологи (при некоторых патологиях), а также врачи многих других специальностей.

Общий наркоз определённо необходим, однако не стоит забывать, что потеря сознания посредством медикаментозного оглушения нервной системы – критическая для организма ситуация, имеющая целый ряд побочных явлений и осложнений.

Именно поэтому существует очень непростая врачебная специальность – анестезиолог.

Перед проведением анестезии врач подробно рассказывает об основных рисках и побочных реакциях. Как правило, пациента знакомят с типовыми осложнениями, а также с индивидуальными рисками, связанными с возрастом, патологиями сердечно-сосудистой системы, онкологической патологией и т.п.

Тошнота после анестезии

Тошнота - самый популярный побочный эффект

Самое распространённое побочное явление после анестезии. Встречается в каждом третьем случае. Разумеется, при местной (регионарной) анестезии это осложнение встречается значительно реже.

Существуют некоторые общие принципы, позволяющие уменьшить вероятность тошноты после наркоза:

• Не торопитесь вставать после операции, тем более – куда-то бежать. Ваш организм не знает о том, что вы важный занятой человек, он понимает только то, что его сначала оглушили химическими препаратами, а теперь зачем-то трясут. В итоге – стошнить может в самый неподходящий момент;
• Не пейте и не ешьте в течении 3х часов после операции;
• Если вас беспокоит сильная боль (неправильно оттитрован анестетик, например), то терпеть не надо – сообщите медсестре или врачу, т.к. может стошнить от боли;
• При появлении тошноты старайтесь глубоко и медленно дышать. Насыщение тканей кислородом уменьшает риск тошноты.

Боль при глотании или разговоре и сухость во рту

Боль при глотании может возникнуть после эндотрахеального наркоза

После эндотрахеального наркоза (самый популярный вид общей анестезии) может наблюдаться боль в горле, боль при глотании или во время разговора. Это последствия не вполне удачной интубации. Связано это, как правило, с анатомическими особенностями пациента, реже – с небрежностью анестезиолога. Боль такого рода проходит уже через несколько часов после наркоза. Иногда на исчезновение этого побочного явления требуется 2-3 дня.

Если после операции боль в горле не прошла через 2 дня – обращайтесь к лечащему врачу. Скорее всего – трубка травмировала слизистую трахеи.

Головная боль после общего наркоза

Головная боль после наркоза чаще встречается у женщин

Это осложнение чаще бывает у женщин, особенно у склонных к мигреням и головным болям вообще. Лекарственные препараты, стресс для организма от самой хирургической манипуляции, страхи пациентки – причин для сосудистого спазма и головных болей хватает.

Головная боль такого рода проходит через 2-3 часа после манипуляции.

С другой стороны – головная боль является типовым осложнением при спинальной и эпидуральной анестезии, о чём пациента должен предупреждать врач в таких случаях.

Головокружение может быть из-за транзиторного снижения артериального давления, а также – как следствие обезвоживания. Больные к тому же могут отмечать слабость, вплоть до предобморочного состояния.

Сопор (нарушение восприятия) после операции

Спутанность сознания или сопор - частое побочное явление у пожилых людей

Часто встречается у пожилых пациентов. Нервная система после наркоза испытывает некоторые затруднения в очищении клеток и восстановлении когнитивных функций: временно ухудшается память, может быть девиантное поведение. К счастью, все эти проблемы временные и постепенно нивелируются (до 2х недель).

Причины такого рода осложнений связаны как с особенностями метаболизма пожилых, так и с психологической травмой от факта операции. Повышенную нагрузку создаёт также общение с незнакомыми людьми в непривычной (пугающей) обстановке.

При плановой операции у пожилого человека можно уменьшить выраженность этого осложнения следующим образом:

• Постараться (если заболевание позволяет) вести активный образ жизни перед операцией;
• Если есть возможность провести манипуляцию под местной анестезией – так и сделайте;
• Если вы живёте с семьёй – постарайтесь договориться с лечащим врачом о максимально быстром возвращении домой после операции;
• Проверьте, взяли ли вы в больницу показанные вам лекарства (от гипертензии, например), очки для чтения и книги (журналы, шашки и пр.);
• Не употребляйте алкоголь до и после наркоза.

Дрожь в теле после операции

Многих больных после выхода из наркоза бьёт крупная дрожь. Опасности это состояние для здоровья не представляет, но раздражает пациента изрядно. Пароксизмы такого рода продолжаются не более получаса. Вид анестезии в данном случае значения не имеет – причина в охлаждении тканей во время операции (играет роль индивидуальные особенности микроциркуляции, диабет, у пациента).

Единственное, что можно сделать для профилактики этого состояния – не мёрзнуть до операции (в больницу брать тёплые вещи в холодное время года).

В ряде случаев врача не ставят в известность об аллергических реакциях пациента. Иногда – сам пациент не знает о наличии у себя аллергии. По этой причине могут развиваться кожные реакции, проявляющиеся зудом, о чём необходимо немедленно сообщить врачу. Часто такого рода эксцессы бывают вызваны морфином и некоторыми другими средствами, применяемыми для анестезии.

Кожный зуд после наркоза может быть следствием аллергической реакции

Спинальные боли после операции

При спинальной анестезии боль может быть вызвана травматическим фактором, поэтому при появлении боли в поясничном и любом другом отделе позвоночника – сообщите об этом врачу. Особенно важно это в тех случаях, когда боль в спине сочетается с парезом или плегией конечности (ограничение в подвижности).

Вышеописанный случай – очень редкое осложнение. Чаще всего спина болит оттого, что человек какое-то время лежал на достаточно твёрдой поверхности операционного стола, что в сочетании с остеохондрозом и даёт болевые ощущения.

Боль в пояснице и прочие мышечные боли - результат использования Дитилина

Мышечные боли после наркоза

Вызваны использованием препарата Дитилин, который активно используется в ургентной хирургии (особенно когда пациент не готов к операции – полный желудок и т.п.). Мышцы болят все, особенно шея, плечи, пресс.

Продолжительность «дитилиновых» болей не превышает 3 суток после наркоза.

Все последующие осложнения встречаются, к счастью, достаточно редко, однако врач обязан учитывать их возможность, и быть к ним подготовленным.

Травмирование губ, языка или зубов во время операции

Травма языка или зубов - следствие не наркоза, а его постановки

Это, собственно, не последствия самого наркоза, а механические повреждения во время его постановки. Зубы повреждаются, в среднем, у двух из 100 000 пациентов (кариозные, как правило). Перед общим наркозом желательно полечить кариес и стоматит.

Язык и губы незначительно повреждаются у одного из 20 пациентов, к этому нужно быть морально готовым. Все дефекты бесследно подживают в течении недели после наркоза.

Послеоперационная легочная инфекция

Послеоперационная - следствие занесённой инфекции

Инфекция попадает в лёгкие вследствие интубации трахеи, травм и инфицирования слизистой или при нестерильной трубке. Кроме этого причиной может стать либо нетипичная анатомия дыхательных путей у пациента, либо уже имеющееся хроническое заболевание дыхательной системы (хронический ).

Чтобы снизить риск послеоперационной пневмонии рекомендуется следующее:

• Бросаем курить за полтора месяца до плановой операции;
• Бронхиты, трахеиты, ларингиты и синуситы (если имеются) нужно пролечить до эндотрахеального наркоза;
• Если после операции вам больно дышать – сразу говорите об этом врачу. При недостаточно активном дыхании увеличивается риск инфицирования, а госпитальная инфекция – самая «злая».

Пробуждение во время осуществления операции

Бывает крайне редко, устраняется анестезиологами практически мгновенно. Ситуация такого рода эпизодически происходит с наркоманами, а также лицами, постоянно принимающими мощные анальгетики (онкологические больные, например).

Мозг, привыкая к воздействию на определённые центры, нуждается в этом случае в более высокой дозе анальгетика.

Если (чисто гипотетически) вы постоянно принимаете снотворные, сильные обезболивающие или находитесь в зависимости от каких-либо химических веществ – сказать об этом анестезиологу в ваших же интересах.

Существует три разновидности этого состояния:

• Пациент просыпается во время операции и пытается двигаться. Врачи реагируют мгновенно, увеличивая дозу анальгезирующих веществ. Пациент при этом не успевает ни толком проснуться, ни почувствовать боль;
• Пациент просыпается, боли не чувствует, двигаться не может. Достаточно сюрреалистичная ситуация, однако дискомфорта (кроме психологического) пациент при этом не испытывает;
• Пациент просыпается, двигаться не может, боль чувствует. Вот в этом случае может остаться серьёзная травма психики.

Повреждение нервов в ходе проведения спинальной или эпидуральной анестезии

Встречаются крайне редко. Как правило, такие повреждения временные, и проходят через месяц-полтора максимум.

У одного из 50 000 пациентов после проведения спинальной или эпидуральной анестезии наступает паралич одной или двух конечностей.

Возникает это состояние из-за следующих факторов:

• Нерв травмирован самим анестезиологом во время пункции;
• Нерв повреждён хирургом в ходе соответствующей операции;
• Больному придали неправильное положение на операционном столе, что привело к сдавлению нерва;
• В результате операции развился отёк тканей, сдавливающий нерв;
• У больного был выраженный диабет или атеросклероз, что значительно увеличивает вероятность такой ситуации.

Хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что показания к анестезии такого рода – жизненные, а вероятность инвалидизации составляет всего 0,0002%.

Анафилактический шок во время операции

Развивается редко, бывает на всё что угодно. Если внимательно изучить инструкцию к любому лекарственному препарату (не БАДу), то там обязательно есть осложнение – индивидуальная непереносимость (аллергические реакции на компоненты и т.п.). Если такая ситуация развивается во время наркоза (1 случай из 15 000), анестезиолог в 95% случаев справляется с ситуацией.

Оставшиеся 5% от 0,00006% пациентов погибают.

Словом – от анафилактического шока во время наркоза гибнет исчезающе малое количество пациентов, беспокоиться по этому поводу не стоит.

Фотогалерея: редкие осложнения в ходе наркоза

Сухость роговицы - повод к повреждениям при пробуждении пациента

Повреждение глазного яблока

Собственно глаза пациента во время операции никто не трогает, просто некоторые пациенты в силу тех или иных физиологических нюансов не полностью смыкают веки. Роговица пересыхает, к ней может «подклеиваться» с внутренней стороны само веко. Когда человек просыпается и пытается открыть глаз – роговица повреждается. Проявляется это в виде тёмной точки на повреждённом глазу, со временем состояние проходит без дополнительных лечебных манипуляций.

Все вместе взятые осложнения, которые может вызвать наркоз, несравнимы с пользой для здоровья (включая возможность жить вообще) пациента. Старайтесь учитывать вышеописанные факторы риска для послеоперационных осложнений, и вовремя информировать о них лечащего врача.

– шок, кровотечение, пневмония, асфиксия, гипоксия.

Шок

Опасность шока как осложнения после операции не исключена никогда. В связи с прекращением наркоза и ослаблением действия местной анестезии болевые импульсы из раны начинают поступать по нарастающей. Если не уделить этому внимание, то может развиться вторичный шок. Отмечено, что вторичный шок развивается чаще у больных, у которых во время операции наблюдался первичный шок.

Для профилактики шока необходимо в конце операции провести местную анестезию, ввести морфин, систематически давать кислород и продолжать капельное переливание крови в палате, несмотря на наличие у больного нормального кровяного давления.

Отмечено, что вторичный шок в большинстве случаев развивается в первые два часа после операции. Поэтому переливание крови капельно, редкими каплями, надо продолжать не менее 2 часов. Если все это время кровяное давление держится в пределах нормальных цифр, капельное переливание крови можно прекратить.

При развившемся вторичном шоке необходимо применить все те мероприятия, которые применяются и при первичном шоке: кислород, сердечные, глюкоза, переливание крови. При IV стадии шока показано внутриартериальное переливание крови.

Кровотечение

Кровотечение как осложнение операции может наступить как в результате соскальзывания лигатуры с крупного сосуда, из поврежденных межреберных артерий, так и в виде паренхиматозного кровотечения из разделенных спаек. Последний вид этого осложнения после операции можно наблюдать также при передозировке антикоагулянтов.

Распознавание вторичного кровотечения не так легко ввиду того, что после операции больной часто находится или под наркозом, или в состоянии той или иной степени шока.

Наличие может облегчить распознавание этого осложнения после операции по значительному количеству вытекающей по дренажу крови. Там, где дренажа нет и полость закрыта наглухо, только клиническое проявление внутреннего кровотечения может помочь поставить правильный диагноз.

По клиническим проявлениям и по общему состоянию больного, а если можно и по рентгеноскопии, проведенной на месте, надо выяснить степень кровотечения и его природу. При подозрении на соскальзывание лигатуры с крупного сосуда показана немедленная повторная торакотомия с одновременным переливанием массивных доз крови. При паренхиматозном кровотечении показано переливание плазмы и капельное переливание крови до выравнивания кровяного давления.

Асфиксия

Как осложнение после операции асфиксия чаще всего бывает местного происхождения - из-за скопившейся в бронхах слизи. Для предупреждения, лечения этого осложнения после операции рекомендуется в конце хирургического вмешательства, а затем и после нее произвести бронхоскопию, отсосать аспиратором слизь. Учитывая, что бронхоскопия далеко не безразличное мероприятие, более рациональным надо признать отсасывание слизи аспиратором в конце операции через интратрахеальную трубку, перед ее извлечением. В дальнейшем, если будет отмечено накопление слизи, что определяется по клокочущему дыханию или по наличию грубых хрипов, рекомендуется под местной анестезией ввести катетер через нос в трахею и произвести отсасывание слизи аспиратором из всего трахеобронхиального дерева.

Гипоксия

В послеоперационном периоде нередко наблюдается гипоксемия как следствие нарушения кислородного снабжения организма, вызванного операционной травмой. При ателектазе, пневмонии и других осложнениях после операции явления кислородной недостаточности нарастают. Поэтому после того как больной выйдет из состояния шока, необходимо организовать проведение ряда мероприятий по профилактике и борьбе с возможным ателектазом и пневмонией в оставшемся легком. Надо очень рано заставлять больного кашлять, глубоко дышать и обеспечить бесперебойное снабжение его достаточным количеством кислорода. Дыхательную гимнастику надо проводить уже со 2-го дня после операции.

Ателектаз и пневмония

После операции на грудной клетке частыми и опасными осложнениями являются ателектаз и пневмония, резко увеличивающие летальность и удлиняющие процесс выздоровления.

Частой причиной послеоперационных легочных осложнений является задержка бронхиального секрета. Задержавшийся в бронхиальном дереве секрет может вызвать закупорку бронха оставшейся доли и привести к ателектазу ее. Как следствие этого, возникает значительное смещение средостения в больную сторону, а рентгенологически - равномерное затенение этой части грудной клетки. В таких случаях надо рекомендовать больному энергичнее кашлять, заниматься дыхательной гимнастикой или предложить ему надувать резиновый шар или баллон. Нередко под влиянием этих мер ателектаз исчезает.

Послеоперационные пневмонии чаще всего наблюдаются на 2-й день после операции как следствие затекания бронхиального секрета в глубокие отделы легкого. Однако наблюдаются остро развившиеся ателектаз и пневмонии, которые заканчиваются летально в течение нескольких часов. Такие остропротекающие ателектазы и пневмонии чаще всего являются следствием аспирации гнойного содержимого больного легкого в здоровое во время операции. Это осложнение после операции наблюдается, когда больной лежит на здоровой стороне или ему не придано тренделенбурговское положение, а во время манипуляции на больном легком из него «выдавливается» большое количество гнойного содержимого.

Для профилактики таких осложнений после операции рекомендуется при большом количестве гнойного содержимого в предоперационном периоде добиться его уменьшения, а во время операции укладывать больного в тренделенбурговское положение, не приподнимая резко больной стороны.

В первые дни вследствие уменьшения дыхательных экскурсий грудной клетки возникает задержка секрета в бронхах, что и является частой причиной послеоперационных пневмоний. Для профилактики этих пневмоний большое значение имеет отсасывание аспиратором бронхиального секрета в конце операции, дыхательная гимнастика.

Ввиду того, что тяжелобольные плохо переносят внутрибронхиальное введение , следует рекомендовать для предупреждения, лечения пневмоний вводить антибиотики в виде аэрозоль-антибиотика.

Профилактикой пневмонии является также полное опорожнение плевральной полости от скапливающейся жидкости, которая, сдавливая легкое, безусловно способствует развитию ателектаза и пневмонии.

Для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде применяют также антибиотики (внутримышечно) и сердечные. При развившейся пневмонии лечение ее осуществляется по общепринятой методике.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Шок (подготовка больных к операции)

Дозирование и осложнения антибиотиков и сульфаниламидов

Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа

Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией

Клиническая картина острого аппендицита после перфорации

Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации

Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка

Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях крови

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях кишечника

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при аневризмах, новообразованиях, абсцессах

Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта

Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта

Клиническая картина острой механической непроходимости

Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости

Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости

Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных

Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов

Состояния при мочеполовых заболеваниях, требующие экстренной операции

Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции

Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов

Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости

Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости

Рентгенодиагностика воспалительных изменений и перитонита

Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей

Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот

Заболевания органов брюшной полости могущие симулировать острый живот

Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот

Неврологические заболевания могущие симулировать острый живот

Заболевания обмена веществ могущие симулировать острый живот

Отравления, тропические заболевания могущие симулировать острый живот

Страница 22 из 120

При острых заболеваниях органов брюшной полости чистые формы шока встречаются только после травмы. Однако принято употреблять определение «шок» для обозначения тяжелого состояния больных при перитоните, завороте кишок, ущемлении больших грыж и после перфорации желудка и кишечника. В этих случаях шок возникает вследствие ряда сочетающихся причин: 1) боли, вызванной резким заворотом, внезапным раздражением брюшины или коликой, 2) инфекции, 3) кровотечения, 4) нарушения водносолевого обмена, 5) симптомов, вызванных болезнями, не связанными с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Понимая правильное значение термина «шок», мы тем не менее для краткости в дальнейшем будем применять этот термин для обозначения характерного при острых заболеваниях органов брюшной полости взаимодействия ряда патологических факторов, влияющего на общее состояние организма. Каждый из патологических факторов будет рассмотрен отдельно.
Клиническая картина шока при острых заболеваниях органов брюшной полости зависит от степени и скорости уменьшения объема циркулирующей крови, длительности шока, периода, в котором исследуется больной, наличия или отсутствия осложнений (анемия, гипопротеинемия, нарушения водно-солевого обмена, сердечно-сосудистые расстройства и т. д.), эффективности действия компенсаторных механизмов.
Картина раннего шока, так называемая первая фаза шока (нервный шок, первичный шок - vaso-vagal shock), во время дежурства встречается редко. Ее можно обнаружить иногда через 2-4 часа после перфврации желудка или двенадцатиперстной кишки, в начальный период странгуляционной непроходимости или ущемления грыжи. Причиной такого шока является рефлекторное ослабление деятельности сердца через блуждающий нерв и уменьшение сосудистого тонуса всего организма и особенно сферы влияния симпатической системы. Объем циркулирующей крови и систолический объем сердца при этой форме шока не изменяется. Больной бледен, жалуется на сильную боль, принимает чаще всего полусидячую позу или лежит на боку с поджатыми ногами. Конечности бывают теплыми, лоб и лицо иногда покрыты холодным потом. Пульс не ускорен, а иногда даже замедлен. Давление нормальное или несколько повышенное. Дыхание не учащено. Больной нуждается в покое и противоболевых средствах, под влиянием которых указанные симптомы скоро проходят. Дальнейшая судьба больного зависит от причины шока. Состояние шока окончательно ликвидируется через некоторое время (4-6 часов), больной переходит в состояние позднего, или вторичного, шока (вторая стадия).
Картина позднего шока хорошо известна. Его возникновению способствуют причины, существовавшие до заболевания, такие, как расстройство психического равновесия, усталость, обезвоживание, нарушение щелочнокислотного равновесия, анемия, гипопротеинемия, болезни сердечно-сосудистой системы, а также причины, связанные с данной болезнью - потеря крови или других жидкостей, неожиданное появление острой боли, плохая транспортировка больного, поздний период болезни.
Во время дежурства течение и степень шока определяются главным образом на основании вида больного и регистрации давления и пульса с интервалами 15-20 мин.
Некоторые считают, что систолическое давление 80-90 мм ртутного столба является пределом, после которого больной впадает в состояние шока. Это положение, в большинстве случаев теоретически правильное, не следует, однако, принимать за догмат, так как иногда, несмотря на значительное уменьшение объема циркулирующей крови, давление может сохраняться на уровне 80-90 мм ртутного столба вследствие распространенного спазма сосудов. Этот спазм поддерживает давление, но ухудшает капиллярное кровообращение, что углубляет состояние аноксии.
В таких случаях шока может наступить острое и неожиданное падение кровяного давления. «Маскированный шок» надо подозревать в следующих случаях:

1. Больной с острым заболеванием органов брюшной полости, бледный, учащенный пульс (систолическое давление 80-90 мм Hg, диастолическое низкое или совсем неопределяемое).
2. При систолическом давлении 80-90 мм ртутного столба после спокойного лежания в течение часа, после принятия противоболевых средств давление не повышается.
3. При помощи пробы, описанной Лонгмаиер (Longemire) (1944) и Каценштеином (Katzenstein), определяется угрожающий шок. Эта проба основана на том, что в организме с уменьшенным объемом циркулирующей крови временное наложение жгута на одно или оба бедра изолирует часть циркулирующей крови, что сказывается на давлении и пульсе. Вместо жгута лучше накладывать аппарат для измерения давления, надувая манжетку несколько больше, чем при диастолическом давлении. При угрожающем «маскированном» шоке давление, измеряемое в локтевой впадине, уменьшается, а пульс учащается.
4. Наблюдается изменение давления и пульса при сидячем положении больного, а иногда и в полусидячем. При нормальном или мало измененном объеме циркулирующей крови изменение положения больного даже на несколько минут не влияет на его состояние. При уменьшении объема крови затруднение венозного кровообращения уже через несколько минут вызывает падение кровяного давления и учащение пульса. Эту пробу лучше всего проверить, опуская на 30-45° ножной конец кровати или стола, на котором лежит больной. Учащение пульса через 3 минуты на 20-30 ударов при неизмененном давлении указывает на небольшую потерю циркулирующей крови. Если, однако, пульс значительно учащается, а давление сильно снижается, это означает, что потеря крови значительна [Грин Метени (Green Metheny), цит. по Дэвису (Davis)].
5. Имеет место нарушение сердечного ритма и экстрасистолии, которых раньше не было. Это может явиться следствием плохого снабжения сердца кровью при уменьшенном объеме циркулирующей крови.

Самым важным с практической точки зрения методом определения состояния кровообращения больного с подозрениями на шок является определение объема циркулирующей крови. Однако во время дежурства это выполнить очень трудно. Необходимо запомнить несколько ориентировочных цифр. Потеря крови, составляющая 4,5-5% веса тела, или плазмы в количестве 4% веса тела смертельна [Эад (Aird), Блелок (Blalock)]. Падение систолического давления ниже 90 мм ртутного столба означает уменьшение объема циркулирующей крови приблизительно на 2 л, а ниже 60 мм - приблизительно на 3-3,5 л [Уоллес (Wallace), Майнгот (Maingot)]. Если у больного нет кровотечения, то потерю плазмы можно определить при сравнительном исследовании гематокрита и уровня гемоглобина в крови [Харкинс (Harkins), Майнгот]. При норме гематокрита 45 потеря 1% этой величины соответствует потере 100 мл плазмы. При норме гемоглобина 95% можно принять, что увеличение его на 1 % соответствует потере 40 мл плазмы. Потеря 25% объема циркулирующей крови может не вызывать больших изменений давления и пульса [Дрюммонд (Drummond)].
Эти данные нельзя рассматривать строго арифметически. Всегда следует иметь в виду время, прошедшее от начала болезни или кровотечения, возраст, конституцию и состояние больного, особенно состояние его сердечно-сосудистой системы. Опасность бывает меньше, если больной 50 лет имеет систолическое давление 70 мм ртутного столба, чем когда ожиревший больной со склерозом в возрасте 70 лет имеет давление 90 мм.
При диагностировании явного или маскированного шока у больного следует энергично начинать его лечение.
Лечение и профилактика шока в настоящее время основывается на: вливании жидкостей, пополняющих и замещающих дефицит циркулирующей крови, борьбе с болью, создании больному лучших условий, применении кислорода, нежном обращении с тканями больного во время операции.
Для пополнения и замещения дефицита циркулирующей крови применяются следующие жидкости.
Кровь является лучшей жидкостью для переливания при шоке. Трансфузия крови необходима при имеющихся кровотечениях и странгуляционной непроходимости.
Плазма очень часто заменяет кровь. Плазму особенно рекомендуется вводить в случаях обтурационной непроходимости и перитонита, при котором плазма переходит в ткани, а также при сгущении крови.
Декстран можно применять в случае отсутствия крови или плазмы.
Раствор электролитов и 5% раствор глюкозы вводятся в случаях, когда одной из главных причин возникновения шока служит дефицит воды, электролитов или нарушение щелочно-кислотного равновесия.
В зависимости от причин и течения шока применяется только одна из перечисленных жидкостей или несколько в количестве и очередности, каких требует диагноз и состояние больного. Ниже приводится в общих чертах схема поведения врача в случаях шока.

1. Если кровяное давление у больного перед операцией 80 мм ртутного столба или меньше, нужно немедленно начать переливание крови, плазмы или декстрана.
2. Если систолическое давление равно 80-90 мм и в течение часа не увеличивается, нужно произвести переливание крови, плазмы или декстрана.
3. Если давление 90-100 мм, пульс 90-110 ударов в минуту, а общее состояние больного не вызывает опасений, переливание крови не является обязательным.
4. Если систолическое давление 80-90 мм, пульс 120-140 ударов в минуту, состояние больного тяжелое, он беспокоен, бледен, жалуется на сильную жажду, кожа влажная и холодная в открытых местах, влажная и теплая - в закрытых, такое состояние соответствует потере 30-40% крови. В подобных случаях перед операцией нужно перелить больному 1,5-2 л крови.
5. Пульс 120-170 ударов в минуту или даже не определяется, систолическое давление меньше 80 мм. Выраженные симптомы шока, к которому присоединяется рвота, синюшность губ, ушей и ногтей (картина, характерная для острого некроза поджелудочной железы). Больной беспокоен, наблюдается одышка, дыхание ускорено. В последнем периоде больной бывает в состоянии заторможенности, а иногда без сознания. Это состояние соответствует потере до 60% циркулирующей крови (по Майнготу). Немедленное переливание 2-2,5 л крови может спасти больного, которого нельзя оперировать до тех пор, пока он не выйдет из этого состояния.

Переливание крови во время шока . Количество перелитой крови, плазмы или декстрана устанавливается на основании наблюдения над больным. Следует перелить столько, сколько необходимо, но это количество должно быть как можно меньшим, чтобы не вызвать перегрузки сердечно-сосудистой системы. Последнее состояние является таким же опасным, как и шок.
Вначале, когда кровяное давление низкое, переливать кровь надо быстро (60-80 капель в минуту). По мере увеличения давления до 90-100 мм ртутного столба следует уменьшить скорость до 25-30 капель в минуту. Когда давление достигнет нормы (120-140 мм), переливание крови следует прекратить. Во время операции его нужно возобновить, причем регулирование его проводится анестезиологом в зависимости от кровотечения.
При переливании плазмы тотчас же после введения 1 л следует начать введение крови, так как дальнейшее вливание кровезамещающей жидкости может вызвать значительное разжижение крови.
Следует принять за правило, что даже при тяжелом шоке (без кровотечения) после переливания 1,5 л крови давление должно значительно подняться. Если этого не происходит, дальнейшее вливание крови или плазмы чаще всего не приносит улучшения; исключения бывают крайне редко.
Правила, которыми необходимо руководствоваться при переливании. Плохое проведение переливания крови или плазмы приносит больше вреда, чем пользы, будучи иногда непосредственной причиной смерти больного. Чтобы этого избежать, следует соблюдать следующие осторожности.
Можно употреблять только консервированную кровь той же группы и соответствующего резус-фактора (проверка на групповую совместимость должна выполняться в термостате).
Консервированная кровь должна сохраняться в холодильнике, предназначенном только для этой цели, при температуре 4-6W. Хранение крови при более высокой или более низкой температуре вызывает гемолиз.
Со времени взятия крови из холодильника до момента начала переливания крови должно пройти не более 30 минут.
Консервированная кровь не должна храниться более 21 дня. При ее применении следует помнить, что часть 7-дневной крови подвергается распаду в организме реципиента. Начиная с 7-го дня распаду подвергается 1% крови каждый день, что к 21-му дню составляет около 20%. Практически распад крови донора в организме реципиента не имеет большого значения при переливании 250-500 мл крови. Если при тяжелых операциях или в случаях тяжелого шока переливается 2000-3000 мл, то количество распавшихся элементов (20% влитой крови) может служить причиной тяжелых осложнений со стороны почек. Поэтому при больших трансфузиях лучше пользоваться кровью, хранившейся не более 14 дней.
Срок годности сухой плазмы равняется году, а жидкой, приготовленной фабричным путем - 6 месяцев. Нельзя применять плазму, которая после разведения стояла дольше 3 часов без употребления.
Плазму, как и кровь, следует вливать со скоростью 50-60 капель в минуту. Растворять плазму надо в соответствующем количестве дистиллированной воды. Вливание более концентрированных растворов производится только по особым показаниям.
Ошибки, возникающие при внутривенных вливаниях. Воздушные пробки возникают при переливании как крови, так и плазмы, если при плохом налаживании аппарата для капельного переливания через вторую иглу под давлением насасывается воздух. Опасность возникновений эмболии бывает особенно велика при использовании крови из бутылки, которая была наполнена меньше чем на одну треть.
Внезапный подъем венозного давления вызывается перегрузкой сосудистой системы и ведет к острой сердечной недостаточности. Это наиболее тяжелое осложнение, которого можно избежать, если помнить о нем. Перегрузка сосудистой системы возникает при переливании слишком больших количеств крови, плазмы или других жидкостей, а также при быстром переливании их*. Особенно чувствительны к этому осложнению больные с хронической сердечной недостаточностью, тяжелобольные с токсемией, сепсисом или хроническими процессами в легких. Больные со здоровым и функционально нормальным сердцем хорошо переносят довольно быстрое переливание 2000 мл жидкости (даже 160 мл в минуту). У больных с функционально ослабленным сердцем перегрузка сердечно-сосудистой системы может возникнуть уже после вливания 300-500 мл. Признаками острого подъема венозного давления, ведущего к острой сердечной недостаточности, являются: кашель, одышка, боли в области сердца, переполнение шейных вен, чувство сжатия в груди, иногда цианоз, крепитация или даже хрипы, которые выслушиваются у основания легких.
* Имеет значение спазм сосудов легкого под влиянием стабилизатора крови - лимоннокислого натрия. - Ред.
Врач не должен допустить возникновения такого состояния, ибо даже кровопускание и применение наперстянки не всегда улучшает его. Симптомами, предвещающими перегрузку сердечно-сосудистой системы являются: ускорение пульса во время трансфузии и резкое набухание шейных вен. Помня об этом, нужно во время трансфузии проверять пульс больного каждые 10-15 минут. Во избежание резкого подъема венозного давления больным, у которых можно ждать осложнений, нужно переливать жидкость медленно (15-20 капель) в сидячем или полусидячем положений. В случае появления описанных выше симптомов нужно немедленно прекратить переливание, а иногда произвести кровопускание *. Иногда хороший эффект дает внутривенное применение цедиланида.
Введение больших объемов консервированной крови требует для нейтрализации токсического действия лимоннокислого натрия, применения 10 мл 10% раствора хлористого кальция на 1 л перелитой крови.

* Спазм сосудов легкого, возникший в результате введения цитратной крови, удается устранить внутривенным введением раствора хлористого кальция или новокаина. - Ред.

Проблема шока остается одной из наиболее сложных в современной медицине. Несмотря на большое количество исследований, выполнен­ных в этой области за последние десятилетия, в понимании патогенеза травматического шока, в подходе к профилактике и терапии его много противоречивых представлений. Это значительно затрудняет изложение вопросов, относящихся к операционному и послеоперационному шоку.

Прежде всего, необходимо ответить на вопрос, почему термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» в последние годы используются очень редко. Отказ от этих терминов имеет определенные основания.

В соответствии с утвердившейся в нашей стране теорией травмати­ческого шока в его патогенезе определенная роль принадлежит нервно-рефлекторным изменениям в организме: они представляются ведущими в пусковом механизме шока и определяющими в значительной мере последующее течение патологического процесса.

Между тем во время операций и после них в условиях совершенного анестезиологического обеспечения указанные патогенетические факторы не могут иметь сколько-нибудь существенного значения, хотя в разви­тии некоторых функциональных расстройств, связанных с операцией, их влияние исключить полностью нельзя. Поскольку нервнорефлекторные процессы в патогенезе острых угрожающих состояний во время операций и после них обычно не являются ведущими, хирурги и анестезиологи не считают правомерным определять их терминами «операци­онный шок» и «послеоперационный шок».

Но есть и другая концепция. В соответствии с ней предусматривает­ся использование термина «шок» для определения всякого тяжелого состояния, характеризующегося острым развитием опасных нарушений кровообращения и метаболизма тканей независимо от причин, их вызы­вающих.

При таком подходе к пониманию шока термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» оказываются приемлемыми для обозначения опасности некоторых острых нарушений жизнедеятельно­сти организма во время операций и после них. Речь идет главным образом об определении состояний, характеризующихся остро возник­шей гипотонией со всеми сопутствующими ей расстройствами кровооб­ращения и метаболизма.

Выше уже указывалось, что нервнорефлекторные реакции на травму в настоящее время редко лежат в основе нарушений кровообращения и метаболизма. Современные средства и методы анестезии при рацио­нальном их использовании позволяют предупреждать или быстро тор­мозить реакции на травму. Примером может служить проявляющееся иногда при полостных операциях резкое снижение артериального давле­ния в ответ на раздражение наиболее чувствительных рефлексогенных зон. Такая реакция в отдельных случаях возникает при, казалось бы, хорошей общей анестезии на фоне полного благополучия в связи с реви­зией брюшной полости, сильным потягиванием брыжейки, манипуля­циями на поджелудочной железе и др.

Нередко снижению артериального давления сопутствует урежение пульса. Если вызвавшие гипотонию манипуляции кратковременны, гемодинамика быстро нормализуется спонтанно. Но расстройства кро­вообращения могут и затянуться, если не принять соответствующих мер. К таким мерам в рассматриваемых случаях относятся блокада рефлек­согенных зон местными анестетиками, внутривенное введение дополни­тельной дозы анальгетика (промедол, фентанил) и атропина (0,3- 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно, чтобы стабилизировать гемодинамику. При своевременном осуществлении указанных мер гипо­тония оказывается быстро проходящей и ее, по-видимому, не следует квалифицировать как операционный шок.

Положение бывает иным в тех случаях, где на фоне недостаточной анестезии во время травматичной операции длительно напряжена симпато-адреналовая система. Активные нервнорефлекторные процессы при этом могут значительный период проявляться тахикардией, некото­рым повышением артериального давления, спазмом -периферических сосудов, повышением обмена. Неопытный анестезиолог иногда не обра­щает внимания на потенциальную опасность такого состояния или недооценивает ее и начинает тревожиться только тогда, когда насту­пает период прогрессирующего снижения артериального давления. В таких случаях нервнорефлекторные процессы, недостаточно затормо­женные анестезией, могут приводить во время операции или в после­операционном периоде к развитию классической картины травматиче­ского шока. Однако столь несовершенная анестезия в настоящее время встречается крайне редко. Чаще гипотония и сопутствующие ей функ­циональные и обменные нарушения во время операции возникают в свя­зи с изменениями, предшествовавшими операции, или вследствие кровопотери, возникающей в ходе хирургического вмешательства.

В предоперационном периоде, особенно у больных и пострадавших, которым операция предпринимается по неотложным показаниям, неред­ко имеются значительные предпосылки для нарушения гемодинамики. Среди них можно назвать гиповолемию, резко выраженный болевой синдром, интоксикацию, метаболический ацидоз, недостаточность систе­мы гипофиз - кора надпочечников, дыхательные расстройства, сердеч­ная недостаточность и др. К началу операции функциональные резер­вы одной, другой или нескольких систем могут быть крайне ограничены или полностью истощены. В таких случаях анестезиологическое пособие призвано в возможной мере корригировать имеющиеся нарушения и улучшить состояние больного.

Однако всякая операция, особенно большая, травматичная, заклю­чает в себе ряд неблагоприятных воздействий, которые не всегда можно предусмотреть и предупредить. В связи с нервнорефлекторными влия­ниями, нередко в сочетании с невозмещенной своевременно кровопотерей и другими неблагоприятными моментами может наступить срыв механизмов компенсации с последующим выраженным проявлением циркуляторной недостаточности. В подобных случаях восстановление адекватного кровообращения и нормализация тканевого метаболизма, функции регулирующих систем, паренхиматозных органов и жизнедея­тельности организма в целом требуют больших усилий и времени. Поскольку в своей патофизиологической сущности эти состояния очень близки к состояниям, характеризующим поздние стадии травматиче­ского, геморрагического, токсического или смешанного шока, выведение из них должно предусматривать использование аналогичной комплекс­ной терапии, учитывающей основные патогенетические факторы. В ней очень важная роль принадлежит внутривенному введению жидкостей, количество и состав которых должны определяться в зависимости от уровня артериального и центрального венозного давления, состояний крови (гемоглобин, гематокрит, свертывающие свойства), динамика общего состояния, выделительной функции почек и др.

Во время операций далеко не всегда доступны контролю все необхо­димые показатели. Основное внимание должно быть сосредоточено на обеспечении совершенной анестезии, адекватной вентиляции легких и трансфузии, главным образом крови, которая должна быть по воз­можности свежей. Очень эффективны прямые гемотрансфузии. В борьбе с циркуляторными расстройствами, за крайне редким исключением, не следует применять вазопрессоры, которые, повышая артериальное давление, обычно не только не улучшают, но и ухудшают микроцирку­ляцию. Следует учитывать, что именно это звено в системе кровообра­щения является основным. На его обеспечение направлена вся функция сердечно-сосудистой системы. Последствия нарушения микроциркуля­ции являются самыми тяжелыми и трудно преодолимыми.

При стойкой гипотонии, не поддающейся интенсивной транефузионной терапии, целесообразно использовать гидрокортизон и очень не­большие дозы норадреналина при капельном его введении. В последнее время появились сообщения о благоприятном действии в рассматривае­мых условиях β-адреномиметиков (изупрел).

Важное значение имеет эффективная вентиляция легких в режиме чормовентиляции или очень небольшой гипервентиляции. Нужно иметь в виду, что на фоне гипотонии любой природы возрастает опасность отрицательного влияния ИВЛ на гемодинамику в малом круге кровооб­ращения, поэтому следует строго выдерживать предусмотренное по вре­мени соотношение фаз ИВЛ и при возможности обеспечить активный выдох. Всегда сопутствующий рассматриваемым состояниям метаболи­ческий ацидоз нужно корригировать введением бикарбоната (см. главу V).

Изложенное выше представляет лишь самый общий план проведе­ния лечебных мероприятий в случаях, когда острые циркуляторные расстройства при операциях возникают на неблагоприятном предопера­ционном фоне. Характер предоперационной тяжелой патологии может быть весьма различным, поэтому невозможно в рамках настоящей главы рассмотреть все частные вопросы терапии.

Одной из относительно частых причин гипотонии, связанных с самой операцией, является острая гиповолемия, возникающая в результате массивной кровопотери. Если кровотечение удается остановить полно­стью, нормализация гемодинамики достигается более или менее быстро в зависимости от интенсивности гемотрансфузии. Некомпенсированная кровопотеря создает опасность глубоких нарушений жизнедеятельности организма, характеризующихся недостаточной микроциркуляцией, на­пряжением симпато-адреналовой системы, недостаточностью функции почек и печени, расстройством свертывающей системы крови и др. Это чаще бывает при продолжающемся кровотечении, но возможно и в ре­зультате недооценки кровопотери в условиях, когда кровотечение уже остановлено. Важно при восполнении кровопотери учитывать целесооб­разность некоторого снижения тонуса сосудов и тем самым улучшения микроциркуляции с одновременным уменьшением периферического сопротивления кровотоку. Этого можно достичь осторожным введением небольших повторных доз ганглиолитиков (гексоний, пентамин), адренолитиков или β-адреномиметиков.

Острая сердечная недостаточность очень;редко бывает первичной причиной циркуляторных расстройств во время операции у больных, не имевших ранее тяжелых заболеваний сердца.

При хирургических вмешательствах на самом сердце и магистраль­ных сосудах это не представляет большой редкости. В одних случаях, выраженная гипотония является быстро проходящей, обусловленной внутрисердечными манипуляциями или кратковременным пережатием одного из магистральных сосудов. Естественно, что она не влечет за собой неблагоприятных последствий. В других случаях циркуляторные расстройства оказываются длительными. Они обычно бывают обу­словлены механическим повреждением сердца, длительной гипоксией миокарда, неэффективной коррекцией порока, неполной адаптацией сердца к новым условиям его работы после успешной коррекции порока. В этих случаях поддержание адекватного кровоснабжения тканей иног­да бывает очень трудной задачей. Внутривенные трансфузии следует осуществлять с осторожностью, непременно с учетом уровня централь­ного венозного давления. Фармакологическое воздействие нужно на­правлять на повышение сократительной способности миокарда, норма­лизацию ритма сердечной деятельности и некоторое снижение перифе­рического сопротивления сосудов. В рассматриваемых случаях особенна ценными могут оказаться препараты типа изупрела.

Дыхательная недостаточность во время операций крайне редко до­стигает такой степени, которая бы могла первично вызвать тяжелые нарушения кровообращения на операционном столе. Это может быть, при значительном нарушении проходимости дыхательных путей или очень грубых ошибках в технике ведения наркоза. Умеренная дыхатель­ная недостаточность в большинстве случаев во время операции не при­водит к опасным гемодинамическим расстройствам, но она может явиться одной из причин развития их в послеоперационном периоде.

Дыхательная недостаточность, как известно, относительно часто возникает в послеоперационном периоде. При правильной тактике лече­ния она обычно не достигает опасного уровня, но в отдельных случаях б связи с теми или иными предрасполагающими (моментами, в частности ателектазами, болевым синдромом, остаточным действием миорелаксантов, нарушение внешнего дыхания может значительно снизить функцио­нальные возможности сердечно-сосудистой системы и привести к опас­ным циркуляторным расстройствам. Такое положение может возникнуть лишь при недостаточном контроле состояния послеоперационных боль­ных. При лечении первоочередной задачей является восстановление адекватной вентиляции легких смесью, обогащенной кислородом. Если гипотония значительна (артериальное давление 80 мм рт. ст. и ниже) целесообразно переходить на искусственную вентиляцию и в тех слу­чаях, когда самостоятельное дыхание больного кажется достаточным. Наряду с этим обычно бывает целесообразна инфузионная терапия, введение буферных растворов, глюкозы и витаминов.

Одной из причин гипотонии, иногда очень выраженной в послеопера­ционном периоде, может быть глюкокортикоидная недостаточность. Быстрый и выраженный эффект гидрокортизона или преднизолона яв­ляется убедительным подтверждением диагноза.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Развивается как следствие недостаточной вентиляции легких и застоя крови в малом круге кровообращения. Наиболее возможна после тяжелых операций в брюшной полости, особенно у лиц пожилых, ослабленных, при недостаточности сердечной деятельности. Профилактика (дыхательные упражнения, сердечные средства и т. д.) - см. выше. Лечение - см. .

Послеоперационный (иначе хирургический) шок , вызванный тяжелыми болевыми раздражениями, развивается в ближайшие часы или сутки после сложных травматичных операций (главным образом в брюшной и грудной полости), особенно если больной теряет много крови.

Нередко явления шока возникают еще во время операции и продолжаются или возобновляются в . В таких случаях целесообразно поместить больного в реанимационную палату. Профилактика шока состоит в полноценном обезболивании при операции и в уменьшении послеоперационных болей (наркотики, надежная иммобилизация конечностей после операций на костях и суставах), в применении струйных и капельных переливаний крови в ходе вмешательства и после него. Признаки послеоперационного шока в общем те же, что и всякого . Те же средства используются и для его лечения (см. ).

К более редким осложнениям послеоперационного периода относятся: и , тетания, послеоперационный ацидоз. Тромбоз крупных вен возможен преимущественно у больных преклонного возраста, вызывается замедлением венозного кровотока (сердечная недостаточность, неподвижное положение больного) при повышенной . Помимо расстройств, вызванных непроходимостью тромбированной вены, создается опасность отрыва тромба и переноса его в правую половину сердца и легочный ствол. Профилактика - борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью, на койке; при повышенной свертываемости крови назначают гепарин или другие антикоагулянты, дозируя их с учетом показателей крови.

Ацидоз - чрезмерное повышение кислотности крови и тканей организма за счет накопления кислых продуктов обмена веществ - молочной, ацетоуксусной и других кислот, ацетона, задержки выделения через легкие, потери большого количества с кишечным соком и желчью. В послеоперационном периоде ацидоз может развиться как следствие дыхательной и сердечной недостаточности, нарушений обмена, вызванных тяжелой операционной травмой и наркозом, особенно у больных сахарным диабетом (см. ), упорной рвотой кишечным содержимым («каловая ») и т. д. Признаки: слабость, головная боль, потеря аппетита, затем сонливость, углубленное и учащенное дыхание, наконец - коматозное состояние (см. Кома). Выдыхаемый воздух иногда пахнет ацетоном («фруктовый» запах). Лечение : 3-5% раствор гидрокарбоната натрия внутривенно по 5-7 мл на 1 кг веса тела [в нетяжёлых случаях - гидрокарбонат натрия внутрь (10-15 г) или в тепловатой клизме (250-300 мл воды)]. При обезвоживании - подкожное или капельное внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, при шоковых расстройствах - переливание плазмы. Вдыхание кислорода, сердечно-сосудистые средства. При диабете - инсулинотерапия.